Name of Business/Nombre de la Compañía:

Structure/Estructura:

Proprietorship
Partnership
Corporation
Non Profit Org
Ltd. Liability Corp.

Address/ Dirección:

City/ Ciudad:

Zip Code/ Código Postal:

Telephone / Teléfono:

Fax:

Email Address/ Correo Electrónico:

Web Site / Página Web:

Product or Service/ Producto o Servicio:

Year Established/ Año Establecido:

Number of Employees/ Número de Empleados:

Annual Operating Budget/ Presupuesto Operacional Anual:

$

Bank where you maintain your Business account/ El banco donde usted mantiene su cuenta Comercial:

Explain your business activities/ Explique las actividades económicas de su negocio:

Name / Nombre:

Title/ Titulo:

Home Phone/ Teléfono de la Casa:

Home Address / Dirección de la Casa:

Name / Nombre:

Title/Título:

Home Phone/ Teléfono de la Casa:

Home Address / Dirección de la Casa:

Business Name/ Nombre de Negocio:

Phone /Teléfono:

Contact/ Contacto:

Address/ Dirección:

Length of Relationship/ Duración de Relación:

Business Activities/Actividades del Negocio:

Client Name /Nombre de Cliente:

Phone/ Teléfono:

Contact/ Contacto:

Address/Direccion:

Length of Relationship/ Duración de Relación:

Business Activities/ Actividades de Negocio:

How can we help you to achieve your goals/Cómo le podemos ayudar a cumplir todas sus metas:
(Please be clear/ por favor sea claro)

What are your current advertising methods/Cuáles son sus métodos publicitarios actuales:

What is your preferred method of contact/Cuál es su método preferido de contacto:

Email

Fax

I would like to participate in the following committees/ Me gustaría participar en los comités siguientes:

Special Events/Eventos Especiales
Fundraising/Recuadación
Conferences/Conferencias
Economic Development/ Desarrollo Económico
Legislative/Legislativo
Community Outreach/Comunidad

Membership Category: (Please check one)
Student
Government Employee
Individual
Small Business
Small Business
Small Business
Not-for-Profit Organizations
Corporate Membership Tier I
Corporate Membership Tier II
Corporate membership Tier III
* All corporate memberships include web listings.

 
$ 75.00
$ 100.00
$ 125.00
$ 300.00 (1 principal, 25 employees, under 5yrs. in business)
$ 400.00 (2 principals, 50 employees, under 10yrs in business)
$ 500.00 (2 principals, under 75 employees, under 10 yrs In Business)
$ 225.00 (subjects to consideration based on funding & size)
$ 1,250.00 (up to 2 principals under 100 employees)*
$ 2,500.00 (up to 3 principals under 500 employees)*
$5,000.00 (up to 4 principals over 500 employees)*

Applicant Signature/ Firma:

Date/Fecha:

Enrolled by/Registrado por:

Method of Payment/Método de Pago:

Account #:

Expiration Date:

Circle One: